Când vorbim despre leziuni de coafă rotatorie, aproape toată atenția se duce spre tendonul supraspinos — și pe bună dreptate, este cel mai frecvent afectat.
Dar subscapularul, mușchiul aflat în partea din față a coafei rotatorii, este cel mai des ratat la diagnostic dintre toate cele patru tendoane ale coafei — pentru că are o poziție anatomică mai greu de evaluat, atât clinic, cât și imagistic.
Ce este subscapularul și ce rol are
Subscapularul este cel mai mare și mai puternic dintre cei patru mușchi ai coafei rotatorii. Are originea pe fața anterioară a scapulei și se inseră pe tuberculul mic (micul trohanter) al humerusului.
Spre deosebire de supraspinos, infraspinos și rotund mic, care sunt situați posterior și superior, subscapularul este singurul component anterior al coafei.
Rolul lui este dublu: pe de o parte, realizează rotația internă a brațului; pe de altă parte, are un rol esențial în stabilitatea dinamică anterioară a articulației gleno-humerale, împiedicând deplasarea excesivă a capului humeral spre anterior.
Tendonul subscapularului este strâns legat anatomic de tendonul capului lung al bicepsului, pe care îl „acoperă” parțial la nivelul șanțului bicipital — motiv pentru care cele două structuri sunt afectate frecvent împreună.
De ce e des ratată la diagnostic
Leziunile izolate de subscapular sunt relativ rare, dar leziunile care implică și subscapularul (izolat sau combinat cu leziuni de supraspinos ori infraspinos) sunt mult mai frecvente decât se credea până acum câțiva ani — creșterea ratei de diagnostic se datorează în principal generalizării artroscopiei de umăr, care permite vizualizarea directă a tendonului, spre deosebire de examenul clinic sau chiar de RMN-ul convențional, care îl pot rata ușor.
Motivele principale pentru care leziunea de subscapular este subdiagnosticată:
- Poziția anterioară face palparea și testarea clinică mai dificile decât pentru restul coafei
- Pe RMN convențional, porțiunea superioară a inserției subscapularului este greu de evaluat din cauza orientării fibrelor, ceea ce duce la o sensibilitate destul de scăzută a examenului standard în identificarea rupturilor
- Simptomele se suprapun frecvent cu cele ale tendinitei bicipitale sau ale sindromului de impingement subacromial, ceea ce poate întârzia diagnosticul corect
Cauze
- Traumatism acut — cel mai frecvent o mișcare forțată de rotație externă cu brațul în extensie (de exemplu, o cădere cu brațul întins în spate) sau o luxație anterioară de umăr
- Suprasolicitare cronică — la sportivii care folosesc frecvent mișcări de rotație internă cu putere (înot, tenis, sporturi de aruncare, sporturi de contact)
- Degenerare legată de vârstă — asemănător celorlalte tendoane ale coafei, mai ales la persoane peste 50-60 de ani
- Conflict anterior cu procesul coracoid (impingement subcoracoidian), care poate contribui la uzura progresivă a tendonului
Simptome
- Durere în partea anterioară a umărului, uneori iradiată spre braț
- Scădere a forței la mișcările de rotație internă — dificultate la gesturi precum „mâna la spate” sau împingerea unei uși
- Uneori, senzație de instabilitate anterioară a umărului, mai ales în leziunile asociate cu afectarea stabilizatorilor anteriori
- Durere sau disconfort suplimentar dacă există și afectare concomitentă a tendonului bicipital
Diagnostic
Examenul clinic folosește teste specifice pentru subscapular, diferite de cele pentru restul coafei:
- Testul „lift-off” (Gerber) — pacientul trebuie să îndepărteze mâna de pe spate, poziționată la nivel lombar; imposibilitatea sau slăbiciunea la această mișcare sugerează leziune de subscapular
- Testul „belly-press” — folosit când testul lift-off nu poate fi efectuat (de exemplu, din cauza limitării mobilității)
- Testul „bear-hug”
Imagistica — R.M.N.-ul rămâne investigația standard, dar pentru evaluarea corectă a porțiunii superioare a inserției subscapularului, secvențele radiale (perpendiculare pe tendon) oferă o acuratețe net superioară față de secvențele convenționale, motiv pentru care sunt recomandate atunci când există suspiciune clinică, chiar dacă RMN-ul standard pare normal.
Diagnosticul de certitudine, mai ales pentru leziunile parțiale, rămâne cel artroscopic — motiv pentru care leziunea este uneori descoperită „din întâmplare” în timpul unei artroscopii efectuate pentru altă indicație (de exemplu, o leziune de supraspinos).
Tratament
Conservator — poate fi încercat în leziunile parțiale, minore, la pacienți cu solicitare funcțională redusă: fizio-kinetoterapie orientată spre recuperarea forței de rotație internă și controlul inflamației.
Chirurgical — este tratamentul de elecție pentru leziunile complete și pentru leziunile parțiale extinse (care afectează mai mult de jumătate din prima fațetă de inserție), mai ales la pacienți activi:
- Reparația artroscopică cu ancore — tehnica standard actuală, cu rezultate funcționale bune menținute pe termen lung în majoritatea seriilor publicate
- Debridarea simplă — rezervată leziunilor parțiale mai mici, unde repararea nu este considerată necesară; alegerea între debridare și reparație pentru leziunile parțiale mai extinse este încă un subiect activ de cercetare clinică
- În cazurile cu leziune asociată a tendonului bicipital, tratamentul acestuia (tenotomie sau tenodeză) este de obicei efectuat în aceeași ședință operatorie
Recuperare
Recuperarea după reparația subscapularului este, în general, mai atent supravegheată decât cea după o reparație de supraspinos, pentru că tendonul reparat este supus unei tensiuni mai mari în timpul mișcărilor uzuale de rotație internă.
Protocolul standard presupune o perioadă de imobilizare relativă, cu limitarea inițială a rotației externe active, urmată de o progresie graduală a mobilizării și, ulterior, a exercițiilor de tonifiere.
Când mergi la medicul ortoped?
Dacă ai durere în partea din față a umărului, mai ales însoțită de scăderea forței la mișcările de rotație internă („mâna la spate”), și tratamentul pentru impingement sau tendinită bicipitală nu a adus ameliorare, merită un consult țintit pentru evaluarea subscapularului — exact patologia care se ratează cel mai ușor la o evaluare de rutină.
Poți face o programare online pentru un consult de ortopedie și traumatologie sportivă.
